※下記枠内を、もれのないように入力してください。

お名前
姓 
名 
フリガナ
セイ
メイ
性別
男性女性
生年月日(西暦)・年齢
日 
郵便番号
-
現住所
都道府県

市区町村

丁目番地号

建物名・室番号等
自宅電話番号
 ハイフン不要
携帯電話番号
 ハイフン不要
メールアドレス

(info@mainichi-ikueikai.comからの
メールを受信可能にしておいてください。)

 

保護者氏名、続柄 ※記入例(毎日 太郎 父)
保護者郵便番号 (同居の場合、●同居にチェックで可)
同居
-
保護者ご住所
都道府県

市区町村

丁目番地号

建物名・室番号等
在学高等学校名、
または出身高等学校名

(高校中退の方もご記入ください)
都道府県
  公立・私立
 高等学校
 ※在学のない方は「なし」にチェックください。

なし
卒業年(西暦)
年3月 卒業見込み・卒業
志望校 
※現時点での志望校で構いません。
変更後は、事務局までご連絡ください。
<第1志望>
第1志望学校名

第1志望学部

第1志望学科

第1志望年制

昼か夜か

受験の種類


<第2志望>
第2志望学校名

第2志望学部

第2志望学科

第2志望年制

昼か夜か

受験の種類


<第3志望>
第3志望学校名

第3志望学部

第3志望学科

第3志望年制

昼か夜か

受験の種類

合格校または在学校
家族構成、続柄、年齢(本人を除く)
※記入例
(毎日太郎 父 50 など)

健康状態自己申告欄
cm  kg

視力  

聴力

既往症や気になる病気がありますか?
異常がない場合は、必ず異常なしと入力してください
毎日奨学生を希望する理由(70文字以内)
趣味・特技
原付免許(有・無)
希望のコース(A・B・C)首都圏志望者のみ
他に資料請求した奨学会は?
朝日読売日経産経その他
申込者ご本人の顔写真を添付してください
顔写真添付



顔写真添付の方法
・スマートフォンなどで撮影する。
・写真館、フォトスタジオ等で写真を撮影し、データをもらう。
・データをパソコンに取り込んで、このフォームに添付する。
  ※過度な加工はお控えください。
  ※正面、上半身、脱帽、背景のないものにしてください。
  ※jpegまたはpngの画像データで、5MB以内にしてください。

*毎日育英会では、セキュリティー保護のため、
高度なSSL暗号化通信を導入しています。

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