※下記枠内を、もれのないように入力してください。

お名前
姓 
名 
フリガナ
セイ
メイ
性別
男性女性
生年月日(西暦)・年齢
日 
郵便番号
-
現住所
都道府県

市区町村

丁目番地号

建物名・室番号等
自宅電話番号
 ハイフン不要
携帯電話番号
 ハイフン不要
メールアドレス

(info@mainichi-ikueikai.comからの
メールを受信可能にしておいてください。)

 

保護者氏名、続柄 ※記入例(毎日 太郎 父)
保護者郵便番号 (同居の場合、●同居にチェックで可)
同居同居していない
-
保護者ご住所
都道府県

市区町村

丁目番地号

建物名・室番号等
在学高等学校名、
または出身高等学校名

(高校中退の方もご記入ください)
都道府県

  公立私立
 高等学校
 ※在学のない方は「なし」にチェックください。

なし
卒業年(西暦)
年3月卒業見込み卒業
志望校 
※現時点での志望校で構いません。
変更後は、事務局までご連絡ください。
<第1志望>
第1志望学校名

第1志望学部

第1志望学科

第1志望年制

昼か夜か

受験の種類


<第2志望>
第2志望学校名

第2志望学部

第2志望学科

第2志望年制

昼か夜か

受験の種類


<第3志望>
第3志望学校名

第3志望学部

第3志望学科

第3志望年制

昼か夜か

受験の種類

合格校または在学校
家族構成、年齢(本人を除く)
※記入例
(父50、母48、兄25 など)
健康状態自己申告欄
cm  kg

視力  

聴力正常難聴

既往症や気になる病気がありますか?
異常がない場合は、必ず異常なしと入力してください
毎日奨学生を希望する理由
趣味・特技
原付免許(有・無)
希望のコース(A・B・C)首都圏志望者のみ
申込者ご本人の顔写真を添付してください
顔写真添付



顔写真添付の方法
・スマートフォンなどで撮影する。
・写真館、フォトスタジオ等で写真を撮影し、データをもらう。
・データをパソコンに取り込んで、このフォームに添付する。
  ※過度な加工はお控えください。
  ※正面、上半身、脱帽、背景のないものにしてください。
  ※jpegまたはpngの画像データで、5MB以内にしてください。

*毎日育英会では、セキュリティー保護のため、
高度なSSL暗号化通信を導入しています。

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